上证报中国证券网讯(记者张雪)国家医保局正式印发《全民医疗保障“十五五”规划》(医保发〔2026〕17号)。规划全文共三大板块八章26节,设定了8个主要指标。从政策文本来看,在“十四五”实现基本医保参保率稳定在95%、统筹基金当期结存超5200亿元的基础上,“十五五”规划进一步在商保协同、创新支付、长护险全面建制等方面作出重要制度安排。市场人士普遍认为,相关制度安排将对医药健康产业产生结构性影响。
基金安全与省级统筹确立硬性目标
规划明确,“十五五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%左右;职工医保目录内住院费用基金支付比例稳定在80%左右,城乡居民医保稳定在70%左右;即时结算覆盖率从2025年的70%左右提高到80%以上;到2029年基本实现省级统筹。与“十四五”相比,发展目标从“五个医保”升级为“六个医保”,新增“数智医保”和“科学医保”,前者体现人工智能和大数据在医保领域应用的深化,后者反映精细化管理导向。
8个主要指标中,针对性新增长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、统筹基金累计结余可支付月数、即时结算覆盖率、生育津贴直接发放到个人等指标。
在基金运行方面,据国家医保局《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》,2025年全国基本医保参保13.31亿人,全国基本医保统筹基金当期结存5257.72亿元。规划提出健全医保基金中长期收支测算和风险评估机制,定期开展压力测试。
在人口老龄化加速背景下,这一制度安排旨在为基金可持续运行提供前瞻性预警。规划同时提出全面开展长期护理保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等与基本医保的同步结算,进一步做实多层次保障体系。
商保与创新药械支付机制双重突破
规划对商业医疗保险的表述力度明显加强,明确提出“大力推动商业医疗保险发展”,并有三项具体制度安排值得关注。
其一,规划提出“积极支持商业医疗保险在多层次医疗保障体系中更好发挥作用”,“积极将医疗新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障”。中信证券认为,在政策驱动下商业健康险迎来发展新动能,2026年商保有望加速发展。
其二,规划要求“依法依规推进基本医保与商保数据共享、同步结算,支持商保快赔直赔”。国家金融监督管理总局数据显示,2025年我国商业健康险保费规模达9973亿元,近十年复合增长率15.3%。数据共享和同步结算落地后,有望为报销型健康险产品的精算定价和风险控制提供基础设施支撑。
其三,规划提出“重点支持发展以基本医保目录外责任为主、普惠程度高、支持医药创新发展的商保产品”,明确了政策鼓励的产品方向。
规划还提出“健全医保支持创新药械高质量发展机制,完善创新药目录”。回顾政策脉络,2026年7月国务院《国民健康“十五五”规划》首次提出“全链条支持创新药和医疗器械发展应用”,创新药被提及7次,为历次五年规划之最。本次医保规划在支付端完成了政策闭环。
目前创新药进入医保目录的主要通道是国家医保谈判。据国家医保局数据,2025年医保药品目录已达3253种。在此基础上,规划提出“完善创新药目录”。叠加2026年版《国家基本药物目录》首次将创新药纳入遴选范围,基本医保目录、创新药专项目录、商业健康险目录三层支付体系正在成形。这一制度设计试图在不突破医保基金承受能力的前提下,通过分层支付机制缓解创新药“进保即降价”的单一通道压力。
银河证券研报指出,“十五五”规划预计将持续推动生物医药行业发展,近期行业震荡调整后估值已回落至相对低位,有望重启升势。中信证券认为,政策支持创新,打造生物医药新型支柱产业,创新驱动仍为医疗健康产业主线。中泰证券（600918）认为,医药板块在市场波动中凸显配置价值。
集采扩面与规则优化并行数智医保构建监管新体系
规划明确“长期护理保险制度覆盖所有统筹地区”。国家医保局在解读中将“全面建立长期护理保险制度”列为四个“更加注重”之首。
自2016年启动试点以来,长护险已覆盖约3.2亿人,累计惠及超330万名失能群众,基金支出超千亿元。中信建投（601066）测算,建制初期全国长护险总保费约1300亿元,五年左右建制成熟时将增长至1870亿元;长期来看将推动超过万亿规模的增量护理市场需求。中信证券认为,长护险从试点转向全面建制,将彻底打通困扰养老产业的“支付能力不足”这一核心痛点,直接利好家用器械、医疗设备、养老护理等相关公司,围绕长护险进行投资或将带来新主线。
在药品耗材集采方面,规划明确了两个方向。一是扩面,稳步推进国家组织药品、高值医用耗材集采,指导各地组建“一省牵头、全国参与”的联盟采购,在中药、生物药、医用耗材等领域持续深耕,逐步将临床用量大、价格虚高的品种纳入采购范围。二是规则优化,坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”原则,其中“反内卷”指向部分集采品种出现的非理性报价现象。规划还提出研究推进集采药品医保与医药企业直接结算,以缩短回款周期。
据国家医保局数据,截至2025年底国家组织药品集采累计覆盖490种药品,高值医用耗材集采覆盖7大类。集采政策对仿制药企利润率的压缩效应已充分释放,市场预期趋于稳定。规划将集采范围进一步拓展至中药、生物药领域,相关子行业的竞争格局面临重新定价。
在支付方式改革方面,规划要求持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,推动DRG和DIP付费融合发展,将异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围。未来五年,医保目录将从药品拓展到医疗服务项目和医用耗材。规划还明确对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额上适当倾斜,逐步完善符合中医药特点的医保支付方式。
在数智化建设方面,规划将“智慧医保”升级为“数智医保”,要求3年内全面建成刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等便捷支付体系。在监管端,规划提出创新探索人工智能等前沿技术应用,聚焦药品追溯码监管应用,基于“一病一档”、医保影像云、全病历数据采集等,创新拓展“人工智能+医保监管”实践路径,探索医保数据安全合规下的授权运营,以激活医保数据的要素价值。银河证券推荐关注医疗AI方向,中信证券认为政策将促进AI医疗等领域的发展。
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